*仅供医学专业人士阅读参考从病例入手，学习诊疗思路撰文丨主任医师李昌祁在临床中遇到持续低血钙的患者，如何诊断和救治？请先看这个病例。病例速递患者，男性，65岁，因“心慌、胸闷7天，发作性阵发性手足搐搦，全身痉挛、喉头和支气管痉挛、惊厥1天”入院。现病史：患者7天前无明显诱因出现心慌、胸闷，无胸骨后压榨样疼痛及左肩放射性痛、无大汗淋漓及濒死感、无意识障碍及肢体活动障碍；发病后，未重视，未治疗，昨日上午患者突然出现发作性阵发性四肢抽搐，喉中痰鸣，无口吐白沫、但恶心欲吐。急来我院，收入院。既往史：高血压、冠心病史10余年，糖尿病史5年未系统治疗。有慢性胰腺炎病史多年否认其它慢性病史。体格检查：T 37.8℃，P 98次/分，R 22次/分，BP 186/98mmHg；心音强弱不等，快慢不均；双肺有痰鸣音，肺底部有湿啰音；腹软左中上腹部有压痛；余查体未见明显异常。神经系统检查足底未引出病理反射。面神经叩击征（+）、束臂加压试验（+）。入院辅助检查：向上滑动查看心电图：快速房颤伴室内差异传导。血分析：白细胞19.01×109 /L↑，中性粒细胞14.14×107/L↑，血小板381×109/L↑。离子分析：钙 1.01mmol/L，血清钠134mmol/L，血清氯92mmol/L，2.58mmol/L↑。 空腹血糖14.8 mmol/L↑ 。脑钠肽（BNP）：1455.7pg/ml↑。血淀粉酶、心肌肌钙蛋白及降钙素原：正常。胸部CT：双侧胸膜轻度增厚；冠脉及主动脉钙化。考虑双肺炎症、纤维灶。腹部CT：考虑胰腺炎 （图 1）。图1 腹部CT腹部超声：符合胰腺炎（图2）。图 2 腹部 超声图入院初步诊断：1.低钙血症、高磷血症、低钠血症2.冠状动脉粥样硬化性心脏病3.心律失常、心房颤动、心功能Ⅱ级（NYHA分级）4.肺炎5.高血压病2级（极高危）6.2型糖尿病7.慢性胰腺炎急性发作入院第二天完善相关辅助检查：心肌酶谱：肌酸激酶同工酶54.3U/L↑，乳酸脱氢酶566.3U/L↑，肌酸激酶2883.4U/L↑，α-羟丁酸脱氢酶367.8U/L↑。复查心电图：窦性心律Ⅱ、Ⅲ、aVF导联异常Q波，QTc间期延长。复查离子分析：钙0.9mmol/L，血清钠135.3mmol/L，血清氯98mmol/L，磷2.43mmol/L。尿常规、大便常规+OB、血脂、肝功能及白蛋白水平、肾功能、糖化血红蛋白、甲功五项正常。诊疗经过结合临床症状和回报的检查结果，患者患有低钙血症同时还合并高磷血症、低钠血症，以及心律失常、心功能不全、心肌损伤以及肺部感染，多脏器受累病情较严重。入院后在ICU病房给予积极多脏器综合治疗以控制感染、营养心肌、改善心肌重构、控制血压等，排除了糖尿病酮症酸中毒、低蛋白血症，也确认患者未服用导致低血钙的药物，且不存在低镁血症。完善甲状旁腺激素：2.8pg/ml。结合患者存在高磷血症，基本可以考虑甲状旁腺功能减退引起的低钙血症。患者既没有家族遗传病史，也没有手术史，最终考虑自身免疫相关的甲状旁腺功能减退症。治疗结局在给予患者抗心衰治疗的同时，予以静脉补钙及口服补充钙剂、骨化三醇胶丸及普通维生素D治疗。第二天复查心电图已转为窦性心律，考虑出现心律失常、心功能不全以及心肌损伤，可能与低钙血症相关。10余天后复查离子分析钙离子接近正常，磷降至正常范围。病例分析与解读本病例患者最终考虑自身免疫相关的甲状旁腺功能减退症，由于胰腺炎导致持续低血钙以及肺部感染，最终导致低血钙危象。经过积极救治患者才脱离危险。1若考虑患者为低钙血症，该如何一步步明确诊断？（1）确定患者是否存在低蛋白血症，以及检测患者血清pH值和血尿淀粉酶，明确是否存在急性胰腺炎以及酸中毒。（2）排除药物干扰。若不存在上述症状，应仔细排查患者是否应用导致低钙血症的药物，常见的药物有用于治疗高钙血症及骨吸收过多的药物，如二膦酸盐、普卡霉素、降钙素、磷酸盐等；抗惊厥药，如苯巴比妥；钙螯合剂，如EDTA、枸橼酸等。（3）血镁检测。若不是药物引起，需进行血镁检测，如果存在血镁降低，考虑严重低镁血症的可能。（4）甲状旁腺激素检测。 若不存在低镁血症，需继续测甲状旁腺激素。2低钙血症该怎么治疗？（1）治疗引起低钙的病因。（2）治疗低血清白蛋白血症和低镁血症：低钙血症治疗前，首先应注意纠正低血清白蛋白血症和低镁血症，以免影响补钙。（3）补钙：病因尚未纠正或无法纠正时，每日应该补充元素钙1.0～1.5g和维生素D 0.25～0.75μg。医学界内分泌频道邀请中南大学湘雅二医院代谢内分泌科肖扬教授、中南大学湘雅二医院心血管内科于碧莲教授做客直播间，将在明晚19:00带来《糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）》的权威解读，快来预约直播~更多内分泌精彩病例哪里看？扫描下方二维码或者点击文末阅读原文链接，打开/下载医生站APP，即可学习更多内容~参考文献：[1]中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 甲状旁腺功能减退症和假性甲状旁腺功能减退症诊治指南. 第四次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议, 2006, 16-19.[2] 欧洲内分泌学会. 成人慢性甲状旁腺功能减退症的治疗. Eur J Endocrinol, 2015 Aug;173(2): G1-G20.[3]NardoneR, BrigoF, TrinkaE．Acute symptomatic seizures caused by electrolyte disturbances[J]. J Clin Neurol，2016，12(1):21-33.[4]GambardellaA, LabateA．The role of calcium channel mutations in human epilepsy[J]. Prog Brain Res，2014，213:87-96.[5]HanP, TrinidadBJ, ShiJ．Hypocalcemia-induced seizure：demystifying the calcium paradox[J]. ASN Neuro，2015，7(2)：pii：1759091415578050.[6]DuvalM, BachK, MassonD，et al.Is severe hypocalcemia immediately life threatening？[J]. Endocr Connect，2018，pii：EC-18-0267.[7]SmithSJ.EEG in neurological conditions other than epilepsy：when does it help，what does it add？[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2005，76(suppl 2):ii8-ii12.责任编辑：冯梓莹*"医学界"力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。